Plano de saúde é condenado à cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento Temodal
O escritório Angare & Angher obteve sucesso em ação movida em face da Sul América Cia. de Seguro Saúde, após negativa de tratamento quimioterápico com o medicamento Temodal.
A seguradora negou cobertura ao tratamento médico argumentando: (i) que o plano de saúde da cliente era anterior à Lei nº 9.656/98 e, em razão da não adaptação do contrato, não havia obrigação de custear o tratamento, e (ii) o medicamento Temodal, por ser remédio ministrado via oral e fora do ambiente hospitalar, não contempla cobertura.
O trabalho do escritório consistiu em ingresso com ação para que a Sul América fosse obrigada a custear o tratamento proposto pelo médico, visando a cura da paciente, além de indenização por danos morais, tendo obtido liminar para que, enquanto tramitasse o processo, a seguradora custeasse o tratamento, sob pena de multa diária.
A sentença, que confirmou a liminar antes concedida, condenou a seguradora a custear todo o tratamento que for proposto pelo médico da paciente, incluindo quimioterapia por Temodal, até seu total restabelecimento, bem como condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização em favor da paciente, esposo e filhos, no valor de R$ 20.000,00, em razão do dano moral suportado com a negativa de tratamento após quase 30 anos de vigência do contrato com o plano de saúde.
Entendeu a Juíza que: “abusiva a cláusula contratual que prevê tratamento quimioterápico e radioterápico, tão somente em âmbito ambulatorial, uma vez que limita tratamento e procedimento necessário à cura da doença. Com efeito, é de competência exclusiva do médico indicar o tratamento mais adequado e os exames necessários de acordo com o caso, levando em consideração as particularidades do paciente, não sendo admitida limitação genérica. (…) é de competência exclusiva do médico indicar o tratamento mais adequado e os exames necessários de acordo com o caso, levando em consideração as particularidades do paciente, não sendo admitida limitação genérica. No mais, é expressamente vedada a exclusão de tratamentos quimioterápicos, incluindo os orais, com fulcro no artigo 19, §1º, inciso VI, da Resolução Normativa 338/2013, da ANS, que regulamenta as hipóteses de exclusão do art. 10, da Lei 9.656/98, independentemente do tratamento constar no rol da ANS ou ter aprovação da ANVISA, uma vez que compete ao médico informar o procedimento adequado ao tratamento, em conformidade com os avanços científicos, (…)”
Já quanto ao dano moral, a magistrada consignou: “No tocante à indenização por danos morais, assiste razão aos autores, diante de todo o desgaste psicológico sofrido pela autora e sua família, com base em sua participação ativa e direta para com a seguradora, com a negativa de fornecimento e custeio do tratamento prescrito, considerando ser o estado de saúde da autora, de extrema gravidade, em que cada dia sem tratamento diminui de forma drástica suas chances de cura, violando o direito à vida, previsto pela Constituição Federal.”
Trata-se de importante decisão que coíbe os abusos dos planos de saúde.
O escritório está à disposição para quaisquer esclarecimentos.
Anne Joyce Angher e Juliana Farinelli Medina Fuser – Advogadas
Angare e Angher Advogados Associados
